Дијабетичка кома: симптоми, хитна нега и последице. Парт 2

Кома је акутна компликација дијабетеса мелитуса и јавља се као резултат значајног повећања или смањења глукозе у крви и метаболичких поремећаја повезаних са овом појавом. Постоје 4 типа кома: кетоацидотика (хиперкетонемска), хиперосмоларна (не-кетонемска), млијечно-киселинска и хипогликемична. Етиолошки фактори, механизми развоја, клиничке манифестације, дијагностички критеријуми и принципи третмана варирају у зависности од типа коме, па ћемо их сваки од њих посебно разматрати.

У првом делу нашег чланка, говорили смо о најчешће дијагностикованој - хиперкетонемској коми. Овдје ћемо говорити о преостале три врсте коматозних стања које се јављају код дијабетес мелитуса.


Не-кетонемична или хиперосмоларна кома

Заразна болест, праћена обилним повраћањем или проливом, може изазвати развој хиперосмоларне коме.

Појављује се са релативним недостатком инсулина под утицајем фактора који доводе до изражене дехидрације. Дијагностикује се много ређе него кетоацидоза кома, али у половини случајева је фатално. Обично се налази код особа са типом 2 дијабетеса. Често је то деби дијабетеса - развија се код пацијената код којих ова дијагноза још није направљена.

Фактори који покрећу развој хиперосмоларне коме су:
  • давање малог, недовољног пацијента, дозе инсулина или таблете лека за снижење шећера, и такође прескакање узимања;
  • повреда технике примене инсулина;
  • конзумирање прекомерне количине лако пробављивих угљених хидрата;
  • немогућност гашења жеђи;
  • инфективне болести праћене обилним повраћањем и дијарејом ;
  • акутни панкреатитис (поремећаји столице и често повраћање су такође клиничке манифестације);
  • озбиљна соматска патологија;
  • опекотине ;
  • повреде;
  • операција;
  • крварење ;
  • патолошка концентрацијабубрежна функција (у овом случају ослобађа се већа количина урина него што би требало бити);
  • редовно дуготрајно коришћење диуретика у великим дозама;
  • дуготрајну терапију лековима који су антагонисти (тј. Имају супротне ефекте) инсулина (на пример, глукокортикоиди);
  • хемодијализа, перитонеална дијализа.
Хиперосмоларна кома се развија у року од 5-10, до 14 дана и карактерише је развој осмотске диурезе (ослобађање великих количина урина са осмотски активним супстанцама). Пошто количина течности коју тело губи прелази количину текућине која долази, наглашена дехидрација се развија. Када је у овом случају кома одсутна кетоацидоза - то је зато што је у организму присутан одређени инсулин који је довољан да спријечи разградњу масти и стварање кетонских тијела (ацетона) из њих, али да би се одржао нормалан ниво глукозе у крви није довољно.

Симптоми хиперосмоларне коме

Клиничке манифестације не-кетонемске коме су:
  • тешка сува кожа и слузокоже;
  • излучивање врло великих количина урина (у касним фазама болести, његова количина се смањује до потпуног престанка - анурија);
  • немилосрдна жеђ;
  • тешка општа слабост, неспособност да се чак и креће;
  • смањен тургор коже;
  • поспаност;
  • изражени васкуларни поремећаји: смањење крвног притиска, поремећајисрчани ритам, бол у срцу;
  • неуролошки симптоми: поремећаји говора, конвулзије, парезе и парализе;
  • повећана склоност тромбоемболијским компликацијама ( ДИЦ синдром, артеријска или венска тромбоза ).
Пацијент постепено губи свијест и улази у стање коме. Истовремена тешка кардиоваскуларна или бубрежна патологија погоршава ток не-малигне коме и повећава ризик од компликација.

Дијагноза не-кетонемичне коме

Дијагноза овог стања заснована је на карактеристичној клиничкој слици и потврђена је подацима из лабораторијских истраживања.

При одређивању нивоа глукозе у крви, детектује се значајан пораст - до 55 ммол /л, па чак и више.

Такође постоји повећана концентрација натријумових јона (хипернатремија) и хлора (хиперхлоремија) у крви.

Кетонемија и кетонурија су одсутни.

Кислинско-базни баланс крви (пХ) унутар нормалних граница. Осмоларност крвне плазме је повећана и износи око 360 мОсм /кг.

Начела лечења хиперосмоларне коме

Главне области лечења су елиминација дехидрације (тј. Борба против дехидрације), нормализација нивоа глукозе у крви, враћање равнотеже електролита и третман патологије повезане са овим стањем.

Након утврђивања дијагнозе, први корак је да се започну мјере рехидрације: од осмоларности крвне плазме упацијент је повишен, користи се хипотонични (0,45%) раствор натријум хлорида. За 2-3 сата треба убризгати око 2-3 литре течности. Када се хемодинамика стабилизује (крвни притисак расте, нема знакова анурије и олигурије), течност се и даље убризгава како би се надокнадио његов недостатак - још 9-10 литара хипотоничног раствора се убризгава 1-2 дана (просјечна брзина ињекције је 200-300 мл на сат ).

Инзулин кратког дејства се даје истовремено у дози од 5-10 У, а затим се инфундира брзином од 3-7 У по сату. Када се ниво гликемије смањи на 14 ммол /л, 5% раствор глукозе се примењује паралелно са инсулином (ово је неопходно да би се одржао ниво гликемије на овом нивоу, спречио његов нагли пад), а брзина инфузије инсулина је смањена на 1-2 У на сат .

У току третмана, баланс електролита у крви се прати одређивањем нивоа калијума, магнезијума и фосфата. Када се открије промена њихове концентрације, оне исправљају откривене повреде.

Ако се сумња на инфективни процес, антибиотици широког спектра се дају у средњим терапијским дозама.

Хепарин се прописује за спречавање тромбозе.


Прогноз за не-кетонемическое кома

Прогноза за одређено стање директно зависи од правовремености и адекватности третмана који се обавља. Као што је горе поменуто, више од половине случајева ове кома завршава смрћу пацијента. По правилу, пацијенти са тешком истовременом смрћу умирусоматска патологија.

Кома млечне киселине

Лактичка ацидоза (или млечна ацидоза) кома настаје када се вишак млечне киселине акумулира у крви. Овај феномен карактеристичан је не само за дијабетес мелитус - јавља се у другим тешким патолошким стањима (обично праћен шоком и анорексијом): тешка патологија бубрега и јетре, у кардиогеном шоку, анемија, леукемија, феохромоцитом, неким ензимским поремећајима, као иу случају тровања угљен моноксидом. Фактори који предиспонирају развој лактичне ацидозе су:
  • физичка активност;
  • акутна инфекција;
  • интоксикација;
  • сепса;
  • масивни губитак крви;
  • предозирање средствима за снижавање глукозе - бигваниди.
Кома млијечне киселине се развија на позадини кисиковог изгладњивања тијела. Истовремено се покреће низ реакција, због чега настаје велика количина млијечне киселине, а њено распадање успорава.

Клинические манифестации кома млијечне киселе

Ово је веома озбиљно стање, срећом, веома је ретко. Смртност код лактичне ацидозе достиже око 80%.

У првом плану клиничке слике је кардиоваскуларна инсуфицијенција, која брзо напредује и доводи до пада крвног притиска и хипоксије мозга, због чега пацијент губи свест. Дах пацијента се убрзава, понекад - дубок,бучан (дах Куссмаул).

Дијагноза кома млечне киселине

Пошто симптоми лактичне ацидозе нису специфични, али се могу појавити код бројних других болести, дијагноза треба посумњати када је болесник са шећерном болешћу у стању шока, степен ацидозе (ниво пХ) не одговара степену кетозе. То јест, ова дијагноза је дијагноза искључености.

У крви је одређен повишен ниво лактата (млечне киселине) - више од 5 ммол /л и нижи пХ - нижи од 7,2. Ниво глукозе у крви је у нормалном распону или благо повишен.

Третман кома лактацидозе

Прво, инфузије од 2,5% или 8,5% раствора натријум бикарбоната (алкализације крви) се приказују пацијенту у овом стању - даје се у количини од 1-2 литре дневно. За ову намену може се користити и 1% раствор метилен плавог - 50-100 мл.

У малим дозама, инзулин се убризгава на позадину инфузије 5% раствора глукозе.

Замена плазме се користи за борбу против шока.

У односу на позадину третмана, они прате параметре крви као што су пХ, пЦО2 , ниво кетонских тела и млечне киселине.

Форецаст

Прогноза за лактичну ацидозу је неповољна. Чак и уз адекватно лијечење започето на вријеме, 7-8 пацијената од 10 умире.

Хипогликемична кома

Када се појаве први знаци хипогликемије, пацијенту хитно треба да поједе нешто слатко - слаткише, кашикуџем или само шећер.

Ово је акутно стање које се јавља због смањења нивоа глукозе у крви и смањења његове употребе у мозгу. Ово стање не мора нужно бити повезано са дијабетесом, али се често јавља код дијабетичара, обично у следећим случајевима:

  • давање велике дозе инсулина;
  • одлагање оброка;
  • унос вишка алкохола;
  • прекомерна физичка активност;
  • понекад када узимају таблете за снижавање шећера.
Основа патогенезе хипогликемијске коме је смањење употребе глукозе у мозгу, јер јој је потребно више од других органа. Недостатак глукозе у можданим ћелијама доводи до акутне хипоксије праћене дегенерацијом и смрћу ових ћелија. Кортекс мозга прво губи своју функцију, док субкортикални центри настављају да функционишу. Питуитарно-адренални систем одмах реагује на ове промене ослобађајући велике количине контра-инзулинских хормона - адреналина, кортикотропина, глукагона и других, који смањују ниво инсулина у крви, успоравајући разградњу глукозе, чиме се повећава концентрација. У благим случајевима, то може бити довољно да се пацијент опорави.

Клинические знаки хипогликемического кома

Развија се акутно током неколико минута. Пацијент одједном доживљава тешку слабост, главобољу, вртоглавицу, знојење, мучнину и изражен осећај.глад. Такође у почетној фази, може бити поремећен парестезијом усана, спаљивањем врха језика, двоструким видом, подрхтавањем браде, убрзаним откуцавањем срца. Ако у том периоду пацијент узме глукозу (на пример, једе слаткише), његово стање ће се брзо побољшати и губитак свести неће се десити. У одсуству чињенице да глукоза улази у организам, болест напредује. Пацијент је дезоријентисан у простору, његово понашање подсјећа на алкохолизам - он је агресиван, чини немотивиране радње, одбија јести. Тада је конфузија замењена моторним узбуђењем, пацијент губи способност гутања, има грчеве. Даља психомоторна агитација замењена је ступором, праћеним губитком свести и комом.

Пацијент који је у хипогликемичној коми је блед, кожа му је влажна, језик је такође влажан, његово дисање је равномерно, примећује се тахикардија. Код продужене хипогликемије, крвни притисак се смањује, дисање постаје плитко, брзина откуцаја срца успорава, температура тијела се смањује. Ово стање је опасно за пацијенте који пате од пратеће патологије срца и крвних судова, јер повећава ризик од компликација.

Постоји такво стање као ноћна хипогликемија. Он се јако боји болесних. Она се манифестује израженим знојењем и немирним сном, препуним ноћних мора. Хипогликемија код деце карактерише промена у понашању - оне постају раздражљиве и агресивне. може доћи до енурезе.

Дијагноза хипогликемического кома

Дијагноза се поставља на основу клиничке слике болести и анализе нивоа глукозе у крви - она ​​је мања од доње границе нормале (мање од 3,3 ммол /л).

Третман

Лечење зависи од стадијума болести.

У случају благе хипогликемије, која није праћена губитком свијести, пацијент може сам себи помоћи. Одмах након појаве горе описаних симптома, потребно је узети лако пробављив угљикохидрат - 4-5 комада шећера отопљеног у чају или води, џем, мед, слаткише или чашу слатког воћног сока. Ако је смањење нивоа глукозе повезано са увођењем продуженог инсулина, требало би додатно користити малу количину (1-2 јединице круха) сложених угљених хидрата - 2 кашике житарица или комад хлеба.

Код тешке хипогликемије пацијент не може без помоћи друге особе.
    У прве 3 минуте потребно је убризгати 40% раствор глукозе 40-80 мл. У мишић или под кожу унесите 1 мл глукагона или 0,1% раствор епинефрина хидрохлорида - 0,5-1 мл (само под кожу).
  • Ако је пацијент још увек у несвести, 40% раствор глукозе се поново даје у дози од 60 мл, а 5-10% раствор глукозе се даје интравенозно.
  • Ако се након 15-30 минута ниво глукозе повећа и буде већи од 3 ммол /л, али пацијент још увек није освестио, манитол се примењује у дози од 100-120 г, а дексаметазон - 2 мг сваких 6 сати интравенски (у спречавају едем мозга).

Након тогаКако је кома заустављена, пацијент треба да прилагоди исхрану и режим, као и да исправи хипогликемијску терапију.

Прогноза за хипогликемијску кому

Уз благовремено адекватно лечење и одсуство тешке пратеће патологије код пацијента, хипогликемична кома не представља опасност за његов живот.Међутим, честе хипогликемије могу изазвати абнормалности у мозгу, што доводи до развоја енцефалопатије .Особе са патологијом кардиоваскуларног система са комом могу имати мождани удар, срчани удар и ретинална крварења, што значајно погоршава прогнозу.

]211) Унутар 10-12 дана Вет \ т Промовисан \ т Промовисан \ т \ т \ т \ т
Индицатор Кетоацидотиц цома Нон-нецонемиц цома Кома млечне киселине Хипогликемична кома
Старост пацијента Чешће млади Чешће старији Старије особе Било
Стопа развоја коме У току 3-4 дана, рјеђе - 10-12 сати Брзо Брзо
Анамнеза Дијабетес типа 1 је први пут откривен или је одавно познат.Њен ток је лабилан Дијабетес типа 1 је дијагностикован први пут, или дијабетес типа 2 дијабетес типа 2 + болести праћене хипоксијом Чешће - дијабетес типа 1, терапија инсулином
Дисање Кусмаулов тип Површински чести Кусмаулов тип Нормалан, благо убрзан
Кожа Суви, смањени тургор Веома суво, тургор драстично смањен Суво
Тон очних јабука Редуцед Оштро смањено Благо смањен Промотед
Крвни притисак Мало или значајно смањено Знатно смањен, до колапса Знатно смањена, до колапса Унутар нормалног опсега
Мирис ацетона из уста Схарп Минор ор нонекистент Ноне Ноне
Знаци дехидрације Релативно изговорено Изговорено Благо изражен Не
Дневна диуреза Прво надограђен, затим драматично смањен Олигуриа или Ануриа Унутар нормалног опсега
Ниво глукозе у крви Схарпли упградед Умерено повишен или у нормалним границама Оштро смањено
Кетонска тела у крви Оштро повећање Нормална или умерено повишена Нормал или средње повишен Унутар нормалног опсега
пХ Редуцед Унутар нормалног опсега или благо смањен Нагли пораст Унутар нормалног опсега
Уреа крви Унутар нормалних граница или значајно повишен Енханцед Умерено или значајно повећано Унутар нормалног опсега
Млечна киселина у крви Умерено повећан Витхиннормална или умерено повишена Нагли пораст Унутар нормалног опсега
Волумен крви Знатно смањен Значајно смањен Нормална или умерено смањена В нормале
Ниво натријумових јона у крви Унутар нормалног или умерено повишеног Оштро повећање Унутар нормалног опсега Унутар нормалног опсега
Ниво калијумових јона у крви Унутар нормалних граница или смањених Умерено смањен Унутар нормалног опсега Унутар нормалног опсега
Плазма Осмоларност Промотед Значајно повишен Унутар нормалног или умерено повишеног Унутар нормалног опсега

Којим лекаром да се посаветује

Особе са дијабетесом требају одмах видјети хитну помоћ ако показују знакове погоршања. Третман се обавља у јединици интензивне неге и интензивној нези, а затим у ендокринолошком одјелу. Ако је потребно, консултације поставља неуролог, кардиолог, нефролог.

Стручњаци говоре о коми код шећерне болести (Рус-Укр. Лангуаге):